FORMULAIRE D'INSCRIPTION KITESURF

(cliquez ici pour télécharger le formulaire à remplir)

Adresse d’envoi : Ronan EVENO, WESTGLISS, 4 route de Kervijen 29550 Plomodiern

Merci de prendre contact par téléphone ou mail avant tout envoi de formulaire d'inscription.

INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom : ...................................................................
Prénom : .............................................................. Téléphone portable : ...................................

Adresse : ..............................................................

Lieu de résidence (vacances): ............................
E-mail : ........................................................……….
Date de naissance*: .............. Poids : ........... Taille : ......... Sexe : H □ F □

*Un accord parental vous sera demandé pour les mineurs

Personne à prévenir en cas d'accident:
Nom, Prénom : .................................................... Téléphone: .......................................

Expérience en kitesurf : ....................................................................
Expériences sportives (cerf-volant, glisses, autres) : ...............................................................

VOTRE COURS (Tarif/pers assurance RC incluse)

Quelque soit le nombre de cours choisi, tout le matériel nécessaire est fourni à l’exception des chaussons et gants (non obligatoires).

Cours 1X3h: 120 € □

Nombre de cours: ..................................

Groupe, CE, Entreprise… Nous consulter pour demande de tarifs.

VOS DISPONIBILITES

Donnez les dates où vous êtes libres, les cours sont ensuite donnés au jour le jour en fonction du vent et des disponibilités.

La veille de conditions favorables sur vos dates, je vous recontacte aux alentours de 19h par SMS pour vous préciser l'horaire et le lieu de rendez-vous.

Du ........../.......... au ........../..........

Commentaire: ....................................................................

Ecole connue par:.........................................................

J'atteste savoir nager 50 m □

J'atteste n'avoir aucune contre-indication médicale à la pratique du kitesurf □

Je déclare avoir lu et accepte les conditions générales de vente □

Je déclare avoir lu et accepte les conditions d'assurances □

Je refuse toute utilisation de mon image □

Fait à...................................................... Le...............................................

Signature :

*Information*

Votre inscription sera validée à réception du formulaire d'inscription et d'un chèque de dépôt de 120€ (montant d'1 cours) à l’ordre de WestGliss.

Le chèque ne sera encaissé qu'à l'issue du dernier cours effectif (sauf dans les cas cités dans les conditions générales de vente).

Règlement par Chèque avec carte d’identité ou Espèces. Pas de CB

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e)........................................., autorise mon fils/ma fille.......................................à participer au(x) stage(s) sélectionné(s) au cours de cette réservation.

Je certifie qu'il/qu'elle est médicalement et physiquement apte à la pratique du kitesurf et sait nager 50m.

En conséquences, je dégage l'école WESTGLISS de toutes responsabilités en cas d'accident lui survenant ou causé à un tiers (de son propre fait suite à une inaptitude physique, médicale ou par non respect des consignes du moniteur).

Fait à:..................................................... Le:......................................................

Signature:

autorisation parentale