FORMULAIRE D'INSCRIPTION BOUEE TRACTEE

(cliquez ici pour télécharger le formulaire à remplir)

 

Adresse d’envoi : Ronan EVENO, WESTGLISS, 4 route de Kervijen 29550 Plomodiern

 

PRE-INSCRIPTION PAR MAIL DANS L'ONGLET "CONTACT"


INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom : ...................................................                    
Prénom : ..............................................     Téléphone portable : ...............................

Adresse : ................................................

Code postal : .......................................................
Ville : .....................................................................

Lieu de résidence (vacances): ............................
E-mail : ........................................... ............……….
Date de naissance*: ............... Poids : ............. Taille : ............ Sexe : H □   F □

*Un accord parental vous sera demander pour les mineurs

 

Personne à prévenir en cas d'accident:
Nom, Prénom : ..................................... Téléphone/ portable: ................................................

 

Nombre de participants :............................

 

 

 

 

 

 

Tout le matériel nécessaire est fourni.


VOS DISPONIBILITES

Donnez les dates pendant lesquelles vous êtes libres, les sorties sont ensuite assurées au jour le jour en fonction des conditions météorologiques et des disponibilités.

Du ......./....... au ......./.......

Du ......./....... au ......./.......
Du ......./....... au ......./.......

Du ......./....... au ......./.......
 

Commentaire: ........................................................................................................................................

Ecole connue par:...................................................................................................................................

 

Je déclare avoir lu et accepte les conditions générales de vente □

Je refuse toute utilisation de mon image □

 

Fait à.............................. Le...............................

                                                                                           Signature :

 

 

*Information*

Remplissez le bulletin ci-dessus. Votre inscription sera validée à réception d'un chèque de dépôt de la formule choisie à l’ordre de WestGliss; le chèque ne sera pas encaissé (sauf dans les cas cités dans les conditions générales de vente).

Chèque avec carte d’identité ou liquide. Pas de CB

 

 

AUTORISATION PARENTALE

 

Je soussigné(e).................................................., autorise mon fils/ma fille..........................................à participer à la sortie sélectionnée au cours de cette réservation.

En conséquences, je dégage l'école WESTGLISS de toutes responsabilités en cas d'accident lui survenant ou causé à un tiers (de son propre fait suite à une inaptitude physique, médicale ou par non respect des consignes du moniteur).

 

Fait à:.............................. Le:................................

 

                                                                                        Signature:

 

 

NOM                                            PRENOM                                         AGE                                           SIGNATURE

...............................................      .................................................       .....................................             ......................

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